果凍的部落格

申請人姓名

照片浮貼處

出生年月日

此處請貼最近三個月內二吋正面脫帽半身彩色照片二張（一張黏貼、一張浮貼，浮貼照片背面請書寫姓名、出生年月日）

性別

國民身分證統一編號

電話

行動電話

通訊地址

戶籍地址

身分證明文件

此處請黏貼國民身分證

正面影本

此處請黏貼國民身分證

背面影本

學歷

學校名稱

科系名稱

畢業年月日

畢業證書字號

從事牙體技術業務經歷

服務機構名稱

職稱或職務

起迄年月日

合計時間

     年　 月　 日

至　 年　 月 　日

共  年  月  日

     年　 月 　日

至　 年 　月 　日

共  年  月  日

     年　 月 　日

至　 年 　月 　日

共  年  月  日

申 請 日 期

民國     年     月     日

申請人簽名或蓋章

檢附申請文件

□ 1. 資格審查申請書

（1）含國民身分證正面、背面影本各1份

（2）最近3個月內2吋正面脫帽半身彩色照片2張（一張黏貼、一張浮貼，浮貼照片背面請書寫姓名、出生年月日）。

□ 2. 畢業證書或學位證書影本。

□ 3. 服務證明書：醫療機構、鑲牙所、牙體技術所或其他實際從事牙體技術業務之服務機構，出具符合該點所定之服務滿三年（或六年）以上之證明文件。

□ 4. 接受繼續教育達一百六十小時以上之證明文件。

其他注意事項

1.        申請牙體技術人員特考，檢附申請文件後，請於上面表格內打勾後，依序將（1）資格審查申請書（2）畢業證書或學位證書影本（3）服務證明書（4）繼續教育證明文件等資料裝訂後，再寄至本署。

2.        申請文件請以掛號寄至「台北市大同區塔城街36號」，並註明「行政院衛生署醫事處（牙體技術人員特考資格審查小組）」收。

3.        本署依審查之必要，得指定申請人檢具其他足資證明有實際從事牙體技術業務證明文件。